RDÉ DIGITAL, SANTO DOMINGO.- El fraude en los seguros médicos se ha convertido en un problema alarmante en la República Dominicana, afectando tanto a pacientes como a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
Un reportaje reveló el lunes un esquema de fraude que ha generado pérdidas millonarias, poniendo de manifiesto la falta de control dentro del sistema de salud del país.
De acuerdo con El Informe con Alicia Ortega, el caso más reciente y significativo fue denunciado por el Seguro Nacional de Salud (Senasa) ante la Procuraduría General de la República.
Según el reporte, la institución pública ha sido víctima de un fraude relacionado con facturaciones fraudulentas que suman hasta 40 millones de pesos. Esta denuncia, que abarca el período entre enero de 2021 y septiembre de 2024, detalla solicitudes de autorizaciones para procedimientos médicos y consultas que se realizaron sin el consentimiento de los afiliados, lo que ha afectado gravemente los fondos públicos.
Un problema global
El fraude a los seguros médicos no es un fenómeno exclusivo de República Dominicana.
En países como Estados Unidos, donde se estima que entre el 3 % y el 10 % del gasto total en salud se pierde por este tipo de delitos, el FBI persigue con rigurosidad estos esquemas fraudulentos debido a las millonarias pérdidas que ocasionan.
De hecho, algunos de estos fraudes han involucrado a médicos dominicanos, como el caso del doctor Rafael González Pantaleón, condenado por defraudar el sistema de seguro social estadounidense por un valor de 25 millones de dólares, y el doctor Salomón Melgen, quien fue sentenciado por un fraude de 190 millones de dólares al Medicare.
Prácticas fraudulentas en el país
En la República Dominicana, los fraudes incluyen prácticas como la prescripción innecesaria de medicamentos, la realización de estudios diagnósticos innecesarios, el uso indebido de carnets de asegurados y la manipulación de facturaciones médicas.
La falta de tecnología adecuada para detectar estos fraudes de manera temprana, junto con una supervisión ineficaz, ha facilitado la proliferación de estas prácticas ilícitas.
Chanel Rosa Chupani, exdirector ejecutivo de Senasa, destacó la urgencia de fortalecer los mecanismos de auditoría y de implementar un registro digital único para evitar la repetición innecesaria de estudios médicos, lo que ayudaría a reducir los fraudes y mejorar la eficiencia del sistema de salud.
El impacto en los pacientes y la sociedad
El fraude a los seguros médicos no solo tiene un impacto económico significativo, sino que también afecta la calidad de los servicios de salud.
Al encarecer los costos para los pacientes y reducir los recursos disponibles para quienes realmente los necesitan, estos fraudes deterioran la confianza en el sistema de salud y ponen en riesgo el acceso a servicios médicos de calidad para los ciudadanos.
Aunque las ARS han optado por no hacer públicas muchas de estas irregularidades, por temor a que otros delincuentes puedan replicar los esquemas fraudulentos, expertos en seguridad social, como Arismendy Díaz, advirtieron sobre la necesidad de sanciones más severas y un sistema de monitoreo en tiempo real.
“Si no se establece un sistema de control eficiente y sanciones ejemplares, estos delitos seguirán afectando a los usuarios legítimos y dañando la reputación del sistema de salud”, señaló Díaz.
Un llamado a la acción
El fraude a los seguros médicos sigue siendo una amenaza grave para el sistema sanitario de República Dominicana.
La falta de acción efectiva por parte de las autoridades y la ausencia de regulaciones adecuadas permiten que este problema persista, afectando a miles de personas que dependen de los servicios de salud.
Es imperativo que se tomen medidas concretas para erradicar esta problemática y garantizar la transparencia y eficiencia del sistema de salud en el país.
